"Cada año los grandes laboratorios farmacéuticos gastan millones de
euros en “estudios observacionales”.
¿Su principio? Remunerar a unos
médicos para que transmitan a estos mismos laboratorios datos
concernientes a los efectos de los medicamentos prescritos a sus
pacientes. Problema: a veces no está clara la frontera entre unos
objetivos científicos encomiables y unas prácticas comerciales cuyo
objetivo es garantizar que los médicos concernidos prescriban sus
producto. Y los intereses económicos que están en juego son colosales.
La práctica está muy extendida en Alemania, pero también en Francia. La
transparencia, mucho menos. ¿Salen ganando los pacientes y la Seguridad
Social, que financia las prescripciones? Basta! lo ha investigado.
La
mayoría de las veces se contacta con los médicos por correo
electrónico. Un laboratorio farmacéutico les propone participar en un
estudio sobre un medicamento concreto, en general prescribiéndolo, y a
continuación observar los efectos del producto y rellenar un
cuestionario que más adelante recogerá y analizará el laboratorio. En
contrapartida el médico recibe dinero: desde una decena de euros a
varios miles por cada paciente incluido en el estudio.
¿Estudios
científicos cuyo objetivo es recopilar datos y mejorar los tratamientos?
Oficialmente, sí. En la práctica, las cosas son menos evidentes.
“
Estos estudios llamados «observacionales»
se emprenden con el pretexto de llevar a cabo una investigación, pero a
menudo no dan lugar a publicación alguna que sea revisada por colegas y
cuyo interés es cualquiera excepto la salud de las personas”, señala Anne Chailleu, de la asociación
Formindep,
una asociación para la formación e información médicas independientes.
¿Para qué sirven estos estudios en los que los grandes laboratorios
farmacéuticos gastan millones de euros?
Entre 400 y 1.200 euros por paciente
En
febrero Formindep recibió el testimonio de un hepatólogo (especialista
en las enfermedades del hígado) de que dos laboratorios habían
contactado con él para proponerle hacer estudios observacionales sobre
el tratamiento de la hepatitis C.
A cambio de prescribir sus
medicamentos y de rellenar un cuaderno de observación de los pacientes
este médico hubiera podido recibir entre 400 y 1.200 euros (según el
laboratorio) por paciente incluido en el estudio, con un límite de diez
pacientes. Algo con lo que asegurarse un buen ingreso extra.
En Alemania la página web de información
Correctiv
reveló el pasado mes de marzo las astronómicas cantidades que los
laboratorios farmacéuticos pagan a los médicos del país por unos
estudios de observación de medicamentos que ya están en el mercado,
algunos desde hace decenas de años [
1
]. Así, la empresa farmacéutica francesa Servier, que está en la lista
negra por el escándalo del [medicamento] Mediator*, repartió millones de
euros a los médicos alemanes [
2
].
Servier llevó a cabo un estudio respecto a su medicamento para el
corazón Procoralan, en venta al otro lado del Rhin desde 2006, sobre
13.250 pacientes alemanes y pagó por ello 190 euros por paciente
observado, esto es, un total de más de 2,5 millones de euros. Sin
embargo, este medicamento provocaba importantes efectos secundarios,
como problemas cardiovasculares en ocasiones mortales [
3 ].
Lo
mismo ocurre con Sanofi. El mayor laboratorio farmacéutico francés
realizó en Alemania estudios observacionales de once productos
diferentes en el periodo 2009-2014 [
4 ]. Uno de ellos concernía a un producto destinado a las personas diabéticas,
Lantus,
en venta desde hace ya quince años. Para “estudiar” sus efectos Sanofi
pagó a los médicos hasta 200 euros por paciente por 22.580 pacientes
observados, esto es, 3,5 millones de euros en total.
Un carácter científico discutible
En
2014 más de 12.000 médicos alemanes concertados con la Seguridad Social
participaron en este tipo de estudio, es decir, un médico concertado de
cada diez. Las empresas farmacéuticas distribuyen cada año un total de
más de 100 millones de euros a los médicos alemanes por estos estudios
observacionales.
¿A cambio de qué aportación
científica? La mayoría de los 50 medicamentos más concernidos por estos
estudios son preparaciones análogas a medicamentos que ya existen. Y,
según señalan los periodistas de
Correktiv, muchos son productos
cuya eficacia han considerado mediocre las autoridades sanitarias
alemanas.
La filial alemana del laboratorio suizo Roche desembolsó más
de 34 millones de euros para estudiar los efectos en más de 17.000
pacientes de un medicamento para tratar la hepatitis C (Pegasys)
clasificado por las autoridades sanitarias alemanas como medicamento
análogo a un producto ya existente que presentaba una diferencia
marginal o inexistente [
5
].
Varios médicos e investigadores preguntados por los periodistas
alemanes consideraron que estos estudios observacionales a menudo
carecen de fundamento desde el punto de vista científico.
Poca transparencia en Francia
¿Qué
ocurre en Francia? Al contrario que en Alemania, por el momento es
imposible tener una visión de conjunto de estas prácticas. Los datos
disponibles son muy fragmentarios. La base
"Transparence santé",
establecida por el Ministerio de Sanidad en 2014 para informar sobre
las relaciones de interés entre los industriales del sector farmacéutico
y los profesionales, ha censado más de un millar de estudios
observacionales llevados a cabo entre 2012 y 2015.
En ella se encuentran
sobre todo decenas de estudios llevados a cabo por los laboratorios
Teva (Israel) y Lundbeck (Dinamarca). Pero la base de datos de
“Transparence santé” no ofrece información ni sobre los medicamentos
concernidos ni sobre el montante de los honorarios ni tampoco sobre la
cantidad de pacientes observados. Un fallo que podría remediar la futura
ley de sanidad.
Al ser preguntados por Basta!, en
general los laboratorios no se muestran muy dispuestos a expresarse al
respecto. Así, el servicio de prensa del grupo Sanofi en Francia nos
remite a Sanofi Alemania, una de sus filiales, propietaria del 100 % del
capital. El servicio de prensa de Sanofi Alemania no aportó respuesta
alguna a la pregunta “¿Para qué sirve un estudio observacional de un producto en venta y prescrito desde hace 25 años?”.
Solo
los laboratorios Teva, Abbvie (Estados Unidos) e Ipsen aceptaron
responder a nuestras preguntas. Teva hizo estudios observacionales de
unos 8.500 pacientes entre 2012 y 2015. ¿Para qué medicamentos? Píldoras
anticonceptivas (Leeloo y Zoely), tratamientos contra la enfermedad de
Parkinson, la esclerosis múltiple y el cáncer [
6 ].
El portavoz del laboratorio asegura que e stos estudios “ son
el objeto de un informe de estudio clínico. Estos últimos se pueden
publicar en forma de cartel o de presentación oral durante conferencias
científicas nacionales e internacionales ” y de publicaciones científicas .
“Mejorar la vida de los pacientes”
El
laboratorio Abbvie, por su parte, responde punto por punto a nuestras
preguntas. Actualmente esta empresa farmacéutica lleva a cabo cuatro
estudios observacionales en Francia, uno de los cuales es sobre su
medicamento contra la hepatitis C, Viekirax, propuesto al hepatólogo
antes citado. Según su director de comunicación, su objetivo es “medir la eficacia y la seguridad del medicamento en "la vida real", mejorar la vida de los pacientes”.
Se evalúan varios criterios (fatiga, productividad en el trabajo,
tolerancia y eficacia del tratamiento) para mejorar, si es necesario, el
tratamiento o su posología. Todo ello además de la vigilancia
farmacológica ejercida por los médicos que les obliga a rastrear los
efectos indeseables que se producen en sus pacientes al hacer un
tratamiento. En cierto modo, el estudio observacional sería una
estrategia proactiva para mejorar su medicamento.
Pero, al pagar a
estos médicos hasta 1.200 euros por paciente incluido en el estudio,
¿el objetivo no es también convencer a estos médicos de que prescriban
este medicamento en vez del de la competencia?
El objetivo de la
cantidad pagada solo sería hacerles participar activamente en los
estudios, afirma Abbvie. Se justificaría por el trabajo que se les pide:
garantizar hasta cuatro visitas médicas al paciente y llenar un
cuestionario para recopilar los datos. Un cuestionario que no hemos
podido consultar.
“Estos estudios sirven para mantener una relación con los médicos”
La
remuneración de los médicos es un verdadero reto para los laboratorios.
Algunos de los facultativos que participan en estos estudios consideran
incluso que la cantidad es demasiado escasa por tomarse el tiempo de
rellenar los cuestionarios.
Es lo que revelan algunos exempleados del
laboratorio farmacéutico francés Ipsen que trabajaron durante varios
años en un estudio observacional sobre Nutropin, una hormona de
crecimiento comercializada por el laboratorio: su papel era verificar
los datos recopilados por los médicos, los cuales reciben por ese
trabajo una remuneración máxima de 150 euros par paciente al año. Pero
al parecer muchos médicos no quisieron recopilar los datos que exigían
los laboratorios.
“
Normalmente, hay un doble control en este tipo de estudios”, explica Luc, exempleado de Ipsen. “
El
protocolo pedía al médico rellenar los datos y a continuación el
personal del laboratorio tenía que verificar que estaba bien hecho [
7 ]
.
A menudo los cuadernos de observación estaban vacíos. Por consiguiente,
nos correspondía a nosotros, el personal del laboratorio, rellenar esos
datos a partir de los expedientes médicos, a pesar de que no tenemos
obligatoriamente formación médica y se nos puede pasar algo importante”.
Sin doble control los datos no serían fiables y algunos acontecimientos
indeseables se podrían rastrear tardíamente en el laboratorio, afirman
los exempleados. Las autoridades someten a la hormona del crecimiento a
una extrema vigilancia porque sus efectos indeseables serían
potencialmente graves [
8 ].
¿Dar a conocer el tratamiento?
“El
objetivo principal de estos estudios es la vigilancia farmacológica
recogiendo datos de los acontecimientos indeseables vinculados o no al
producto para mejorar los tratamientos y la seguridad de su
utilización”, precisa Léa, que también es adjunta de investigación clínica en el laboratorio.
“La
mayoría de las veces simplemente sirven para mantener una relación con
los médicos, para que prescriban un medicamento concreto”. En el
mercado existen varios competidores de esta hormona. Esta exempleada
considera que el Nutropin es un producto nuevo comercializado por el
laboratorio que hay que lograr dar a conocer. Cuesta 310 euros una
inyección semanal, a menudo durante varios años.
Según
nuestras fuentes, la jerarquía y los diferentes servicios de
laboratorio (calidad, marketing, médico) están informados de que los
adjuntos de investigación clínica rellenan los cuadernos de observación
en vez de los médicos.
Antes del inicio del estudio uno de ellos
justifica esta práctica “como un elemento esencial a la hora de elegir prescribir una [hormona del crecimiento] para la mayoría de los servicios” y añade que “la competencia propone este tipo de apoyo. No asistir a los médicos que lo deseen nos perjudicaría”.
Mientras que otros servicios dan la voz de alarma acerca de los
peligros de esta ausencia de control de datos, el servicio de marketing
insiste en el imperativo comercial.
“El trabajo de observación no tiene ningún impacto sobre la salud del paciente”
Por el contrario, el laboratorio Ipsen nos garantiza que “siempre
ha tenido por principio respetar el marco legal y reglamentario de las
relaciones con los profesionales de la salud, y siempre se ha
comprometido a mantener un comportamiento ético en este dominio”.
“El
estudio del que habla no es un estudio clínico sino un estudio
observacional. Por lo tanto, se trata de introducir datos
informáticamente para recolectar estos datos, por consiguiente, no se
aplican las buenas prácticas clínicas”, aseguran Didier Véron, director de comunicación, y Olivier Gattolliat, director médico de las operaciones en Francia.
“No
es absolutamente obligatorio introducir datos y después verificarlos.
Puede ser que haya una introducción única de datos por parte del médico o
de la persona en la que el médico delegue esta responsabilidad. El
médico sigue siendo totalmente responsable, independientemente de quién
haya introducido estas informaciones”.
Pero el
protocolo del estudio sobre el Nutropin sí estipula que son los médicos
quienes rellenan estos datos y no una persona empleada por el
laboratorio que financia el estudio. “Se nos informó de este problema
e hicimos una auditoría interna para ver qué ocurría. Tras esta
auditoría se tomaron decisiones, en total transparencia con las
autoridades sanitarias.
Nos hemos asegurado de la conformidad de estos
procedimientos y los ponemos al día regularmente. En el marco de este
estudio observacional el trabajo de observación no tiene ningún impacto
sobre la salud del paciente”. El laboratorio precisa también que
mantiene un pleito sobre las condiciones económicas de partida de estos
asalariados y que no comparte su análisis.
¿Qué
opina de esto la Agencia Nacional de Seguridad del Medicamento y de los
Productos Sanitarios (ANSM), con la que contactaron estos exempleados a
partir de 2014? La ANSM ha sido informada de “
que, en efecto, el
laboratorio Ipsen llevó a cabo una auditoría sobre estos estudios y
procedió al remonitorización completa [verificación de la coherencia
entre los datos fuente existentes en el expediente del paciente con los
datos señalados en el cuaderno de observación para garantizar la
exactitud de los datos recopilados en el marco de la prueba] de estos y a
la declaración de los casos de farmacovigilancia pertinentes.
Hay que
señalar que estos casos declarados con retraso no modifican el perfil de
seguridad de las especialidades concernidas”. La ANSM no verificó las declaraciones del laboratorio ya que consideró que “
los
hecho de los que informó el delator y la naturaleza de los estudios
citados no motivaron que se desencadenara una inspección de la ANSM a
corto plazo”. Los métodos que hayan empleado el laboratorio no
supondrían un motivo de preocupación en este tipo de estudios, asegura
la agencia nacional [
9 ].
¿Qué hace el Colegio de Médicos?
¿Cómo
verificar el verdadero objetivo de estos estudios observacionales?
Parte de esta misión se delega en el Consejo Nacional del Colegio de
Médicos. Este último recibe una copia de todos los contratos y debe
verificar que no suponen regalos indebidos y que, por consiguiente, la
remuneración es proporcionada al trabajo que se pide [
10 ].
En un
informe
del Tribunal de Cuentas de marzo de 2016 sobre la prevención de los
conflictos de interés en materia de peritaje sanitario se puede ver una
visión general de estos datos. En 2014 se transmitieron al Consejo
Nacional del Colegio de Médicos (CNOM, por sus siglas en francés) 17.009
convenios de honorarios por un montante global de 78,9 millones de
euros.
Los consejos departamentales del Colegio de Médicos estudian
primero estos convenios antes de transmitirlos, en ocasiones, al Consejo
Nacional para que dictamine. De los acuerdos que le transmitieron el
CNOM dio una opinión desfavorable en un 41 % de los casos en 2014 y de
un 71 % de los casos en 2015.
El Tribunal de Cuentas señala en su informe que estas opiniones desfavorables se justifican, entre otras cosas, por “el carácter considerado excesivo del montante de los honorarios con relación a la carga de trabajo pedida al médico”.
¿Cuál es la proporción de estudios observacional entre estos acuerdos
de honorarios?¿Cuál es la naturaleza de estos acuerdos , sus montantes y
los laboratorios que inician estos estudios? El Consejo del Colegio de
Médicos no respondió a nuestras preguntas.
Estudios exigidos por las autoridades
No
todos los estudios observacionales se emprenden a iniciativa de los
laboratorios. Las autoridades sanitarias los exigen a veces al
considerar que existen lagunas en los expedientes de Autorización de
Salida al Mercado.
“En vez de solicitar nuevos estudios antes de
salir al mercado las agencias del medicamento aprueban sin esperar y
dejan para después de la comercialización una parte de la prueba de
eficacia o de inocuidad del producto”, explica Anne Chailleu, de Formindep.
El
Comité Económico de los Productos Sanitarios (CEPS), que fija el precio
de los medicamentos en Francia, también puede solicitar un estudio para
justificar el precio [
11 ]. “
El
laboratorio gana entonces por partida doble: obtiene una autorización a
menor coste (menos exigente, menos costosa, antes, a mejor precio) y,
por añadidura, la posibilidad de establecer contactos y de remunerar a
los primeros médicos que prescriban, ¡con la bendición de las
autoridades!”
.
Unas prescripciones que reportan gran cantidad de dinero
Dada
la falta de transparencia resulta difícil identificar la utilidad real
de estas prácticas y los posibles abusos de los laboratorio. Una parte
de los estudios pueden servir para mejorar un tratamiento o para
determinar si la Seguridad Social debe seguir reembolsando, a pesar de
las sospechas de incitación a prescribir, un medicamento en vez de otro
producto y por el que se remunerará a los médicos.
Unos medicamentos
que, como se ha visto en Alemania, no siempre se consideran más eficaces
que otros productos ya existentes, pero que ¡reportan gran cantidad de
dinero a los laboratorios concernidos!
¿Por
qué Novartis gastó casi 25 millones de euros en médicos alemanes entre
2009 y 2014 por unos estudios sobre 35.000 pacientes referentes a
Lucentis, un t ratamiento contra la degeneración macular, una enfermedad
ocular [
12
]? ¿Quizá porque este medicamento que cuesta más de 740 euros al mes,
con una duración de prescripción de varios meses, permite obtener
importantes beneficios? 35.000 pacientes que compran Lucentis una vez al
mes reportarán 25,9 millones de euros a Novartis, que entran así en sus
gastos para el conjunto del estudio.
En
Alemania Lucentis se prescribió más de 111.000 veces en 2014 con un
coste global para los seguros médicos de más de 130 millones de euros [
13
]. En Francia Lucentis representa un gasto de 318 millones de euros y
se situó en el cuarto lugar de los reembolsos de la seguridad social en
2014. Novartis no lo oculta en relación a otro medicamento, Entresto: su
nuevo estudio observacional
debe servirle para dispara las ventas.
¿Se devuelve la inversión financiada por la Seguridad Social?
Otro
ejemplo: ¿qué interés tiene un laboratorio en proponer a un hepatólogo
entre 400 y 1.200 euros por cada paciente incluido en unos estudios
observacionales sobre el tratamiento de la hepatitis C? Estos
tratamientos cuestan hasta 39.000 euros por paciente, una cantidad que
la Seguridad Social francesa asume al 100 % [
14
]. De manera general estos estudios podrían servir para habituar a los
médicos a prescribir estos medicamentos en vez de otros y contribuir así
a garantizar una parte de los beneficios de los laboratorios. Ni
Novartis respecto a sus estudios sobre Lucentis, ni el laboratorio
Gilead, que produce medicamentos contra la hepatitis C, respondieron a
nuestras preguntas.
A primera vista los laboratorios
farmacéuticos se gastan millones de euros para hacer estos estudios
observacionales. ¡Pero lo que les devuelve la inversión también es muy
real! ¿El coste de estos estudios se refleja en el precio de estos
medicamentos, que reembolsa la Seguridad Social? Sea como fuere, al
final es el seguro médico quien asegura los beneficios de los
laboratorio, a pesar de que los pacientes han tenido de contribuir
fuertemente para resolver el famoso “agujero” financiero de la Seguridad
Social], sobre todo a través de la disminución de la parte que
reembolsa la Seguridad Social de ciertos medicamentos, lo que a menudo
afecta a los enfermos mas precarios.
¿Cuáles son los riesgos sanitarios?
En
última instancia, el reto de estas prácticas es sanitario. Los estudios
propuestos por los laboratorios pueden servir para prolongar las
prescripciones de medicamentos cuya eficacia es en ocasiones débil, si
no nula, cuando no es simplemente peligroso. Es lo que demostraron unos
científicos estadounidenses en
un artículo publicado en 2008
a propósito del laboratorio Merck y su medicamento Vioxx, un
antiinflamatorio utilizado contra la artritis. Oficialmente el estudio
tenía por objetivo medir la seguridad gastrointestinal de este
medicamento respecto a su competidor, Naproxen. En la práctica, unos
documentos revelados durante un juicio y que fueron analizados por los
científicos demostraban que el estudio era ante todo una herramienta de “
marketing presentado como ciencia”.
A
principios de la década de 2000 las ventas de Vioxx se dispararon
gracias a muchas técnicas de marketing: suponían más de 2.000 millones
de dólares al año a Merck. Pero en 2004 estalló un escándalo sanitario
ya que parecía que tomar Vioxx aumentaba el riesgo de infarto de
miocardio. Solo en Estados Unidos murieron más de 30.000 personas tras
tomar el médicamente de un total de 20 millones de usuarios. “
El laboratorio pagó
485 millones de dólares de indemnizaciones sin reconocer falta alguna, a
pesar de que desde el principio estaba al corriente de los efectos
secundarios del medicamento”, afirman enfadados la eurodiputada
Michèle Rivasi, el farmacéutico Serge Rader y la juez Marie-Odile
Bertella-Geffroy en la obra
Le racket des laboratoires pharmaceutiques, et comment en sortir [El chantaje de los laboratorios farmacéuticos y cómo salir de él] [
15 ]. Sin embargo, las autoridades estadounidenses no fueron capaces de prevenir este escándalo.
Por
consiguiente, el estudio observacional emprendido por Merck cuando se
empezó a comercializar Vioxx en 1999 permitió potenciar la prescripción
de un medicamento que presentaba riesgos vitales para sus los pacientes.
“Se oculta al público, a la profesión médica y a los miembros de las
instancias institucionales de control el primer objetivo de estas
pruebas destinadas a vender («seeding trials»), lo que les impide
tomar una decisión plenamente informada sobre el balance de equilibrios
y riesgos para ellos y para la sociedad”, escriben los
investigadores en su artículo. ¿Se decidirán por fin las autoridades
franceses a imponer, a imagen de Alemania, la transparencia y una
regulación eficaz de estos estudios observacionales?
Petición de testimonio:
Sin
datos de envergadura, documentos internes o testimonios de empleados
resulta difícil identificar estos estudios observacionales cuyo objetivo
son las ventas y comprender su funcionamiento. Por ello lanzamos una
petición de testimonio a médicos, profesionales sanitarios y empleados
de los laboratorios. Si han tenido relación con estos estudios
observacionales, escríbannos a
esta dirección. Garantizamos su anonimato." (
Rachel Knaebel y Simon Gouin ,
Basta , en R
ebelión, 16/11/16)
